住院病历书写内容及要求:
1、首次病历记录,应由接诊或值班医师在患者入院8小时内必须完成。而后经治医师连续记录3日。入院48小时和72小时内必须有两级上级医师查房记录。
2、住院病历应于病人入院后24小时内完成。
3、24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时之内完成。24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时完成。
病历书写应当符合卫生部发布的《病历书写基本规范》的要求,包括病历的完整性、书写错误的修正方法、上级医师的审批方法、医师签字等。病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
医院病历证明的开具需要的材料:
1.住院患者的病程记录、会诊意见等病历资料原件;
2.患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单等病历资料原件;
3.对医疗器械、药品等物品、实物作出的检验报告等与医疗事故鉴定有关的材料。
医疗机构应当建立病历管理制度,设置专门部门或者配备专职人员,具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊病历和住院病历。