大病历是完整病历的通称。大病历一般是指临床医师在诊疗计划中的全部记录和总结,它反应了疾病的全过程,包括病人的发病,病情演变、转归和诊疗计划。完整病历是确定诊断、制定和预防措施的依据。
医学诊断证明书的基本内容:患者姓名、年龄、性别、门诊号/住院号;诊断名称;病情介绍(接诊时间、主诉、诊疗经过,疗效、目前状况等出院病人还应注明出院时间);医生建议(指后续措施,病休、康复建议等);医生签名和开具日期。
经许可并依法注册执业的医疗机构专业人员,可以签署与其执业类别和范围相关的病假单。病假时间必须同时记录在门诊(急诊)病历或患者出院记录中。 医生开具的病假证明必须注明就诊当天的日期并盖章。因病需要请假的,一般急诊病假不超过3天,门诊病假不超过1周,慢性病不超过2周,特殊情况不超过1个月(须经科室负责人批准签字)。病假证明上的病假建议仅供患者和病房参考。 类似情况,如不对患者进行检查、伪造、违规开具病假证明等,应当按照《医师法》要求出具,医疗机构按照医院相关规章制度进行处理,将造成严重后果。
开具诊断证明须知
1、需开具各种报销用诊断证明者,患者本人携带病历和各项检查资料(如X光片、CT片、MRI片等) 挂号 到相应科室找医生开具 门诊大厅综合服务台加盖医疗保险诊断证明专用章。
2、需开具诊断证明的患者,患者本人携带相关介绍信、病历和各项检查资料(如X光片、CT片、MRI片等),门诊办公室(门诊二楼)办理相关手续,挂号到相应科室找医生开具,患者持病历,门诊办公室审核后加盖诊断证明专用章。
3、诊断证明书只书写疾病诊断,不描述受伤原因、处理意见等描述。
4、凡属纠纷、交通事故、病退、低保等的诊断证明书,患者须持公安部门及劳动能力鉴定委员会特定证明信、所属街道办事处(大队、居委会)或公安部门结案书,由指定或符合资质的医生填写。
5、急诊医生原则上不开具诊断证明。